AU LABORATOIRE

Appel et accueil du patient
Le préleveur appelle le patient d’une voix distincte par son nom et son prénom en précisant la civilité (Mademoiselle, Madame, Monsieur) et l’invite à le suivre dans une salle adaptée au type de prélèvement (sanguin, gynécologique, …).

Dans la salle de prélèvement, une fois la porte fermée pour plus de confidentialité:
Le préleveur propose au patient de poser ses affaires personnelles sur un cintre ou une patère.
Il le fait asseoir confortablement dans le fauteuil (ou sur la table de gynécologie le cas échéant).
Il s’assure du confort physique et moral du patient en observant son comportement. Si le patient montre des signes d’anxiété, il convient de l’allonger.
Le préleveur établit une relation rassurante avec le patient et maintient le dialogue afin de diminuer son appréhension.

Accompagnement après le prélèvement
Le préleveur doit indiquer clairement au patient le délai d’obtention de ses résultats.
Il s’assure également que le patient se sent bien avant de le laisser partir.
Il vérifie qu’aucune affaire personnelle n’a été oubliée.
Il lui propose une boisson.

Cas des enfants
Les enfants sont prélevés en compagnie de l’un des parents ou de l’adulte accompagnant. Si l’adulte refuse d’être présent lors du prélèvement ou si le préleveur juge qu’il est préférable que le parent ne soit pas présent, notamment en raison d’une anxiété trop importante, l’enfant pourra être prélevé seul avec l’accord du parent.
Selon les cas, l’enfant sera allongé ou placé sur les genoux de l’accompagnant. Le préleveur pourra se faire aider d’une seconde personne du laboratoire pour maintenir l’enfant. Dans tous les cas, il veillera à rassurer l’enfant et l’accompagnant.
Si un patch anesthésiant a été placé sur la zone à prélever (prélèvement veineux), il est préférable de l’enlever au moins 15 minutes avant de réaliser le prélèvement, afin de mieux repérer la veine.

AU DOMICILE DU PATIENT

Le préleveur installe le patient d’une façon confortable à la fois pour le patient et pour lui-même.
Il doit s’assurer d’avoir tout le matériel nécessaire à portée de main et de disposer d’un éclairage suffisant.
Si plusieurs personnes sont présentes au domicile, il veille à assurer l’intimité du patient et à limiter le nombre de personnes présentes pendant le prélèvement.
Après le prélèvement, il doit indiquer au patient le délai pour l’obtention des analyses.
Il ne doit pas quitter le domicile du patient sans s’être assuré que celui-ci va bien.

EN ETABLISSEMENT DE SOINS
Il convient de respecter les règles propres à l’établissement de soins (habillage, zones d’accès réservé, patient en isolement, …).
Une convention est établie avec chaque établissement de soins, elle précise les modalités de prélèvement, de transmission des échantillons et de rendu des résultats par le laboratoire.

IDENTITE DU PATIENT

C’est une étape essentielle qui permet de s’assurer de la concordance entre la personne ayant reçu la prescription et la personne que l’on prélève.

Au laboratoire
Le préleveur contrôle auprès du patient, avant le prélèvement, par des questions ouvertes, son identité en faisant confirmer :

Le nom et le prénom (le nom de jeune fille pour les femmes mariées quelle que soit l’analyse prescrite).
Ex : « Pouvez-vous me donner votre nom et votre prénom ? »
La date de naissance. Ex : « Quelle est votre date de naissance svp ? »

Attention, pour les groupes sanguins, RAI et Coombs, l’identité est à confirmer en faisant EPELER (lettre par lettre) le nom, le nom de jeune fille, le prénom et la date de naissance lors de l’étiquetage du tube, et ces renseignements seront à noter de façon manuscrite sur le tube.
En cas de doute, il convient de demander un document d’identité ; si besoin, procéder de nouveau à l’enregistrement du dossier.

Au domicile du patient
Confirmer le nom (nom de jeune fille pour les femmes mariées) et le prénom, ainsi que leur orthographe.
En cas de prescription avec la mention « Vérification Identité Patient », le préleveur doit le faire à l’aide d’un document officiel (carte identité, carte de séjour, passeport…), puis mentionner sur l’ordonnance « Identité OK » + initiales du préleveur
Confirmer la date de naissance

Attention, pour les groupes sanguins, RAI et Coombs, l’identité est à confirmer en faisant EPELER (lettre par lettre) le nom, le nom de jeune fille, le prénom et la date de naissance lors de l’étiquetage du tube.
Ces renseignements seront mentionnés sur le tube (étiquette prééditée / écriture manuscrite).

En cas de doute, il convient de demander un document d’identité.
Vérifier le statut administratif : demander au patient s’il a déjà un dossier au laboratoire et s’il dispose d’étiquettes pré identifiées à son nom (les données inscrites seront également à vérifier).

S’assurer qu’il s’agit bien de la fiche personnelle d’identification de la personne à prélever et non celle du conjoint ou d’un autre membre de la famille.
Si le patient est connu au laboratoire, lui demander s’il y a eu un changement de situation (le cas échéant, se munir des copies des pièces justificatives, ou demander au patient de les faire parvenir au laboratoire).
S’il n’est pas connu par le laboratoire, renseigner sa situation d’assuré social (sécurité sociale et mutuelle)
- penser à noter l’adresse complète et le numéro de téléphone du patient (fixe et portable) pour que le laboratoire puisse le joindre pour tous renseignements complémentaires.

Ces informations sont à noter sur la fiche de prélèvement
Il ne doit laisser aucun déchet contaminé à domicile.

Le préleveur doit lever tous types de problèmes concernant la conformité et la lisibilité de la prescription médicale qu’il possède.
Dans le cas d’un prélèvement réalisé au laboratoire, la prescription aura déjà été vérifiée au secrétariat, mais le préleveur doit néanmoins effectuer une seconde vérification. Il doit notamment vérifier l’adéquation entre les analyses enregistrées sur la planche d’étiquettes de prélèvement et la prescription médicale. Il les fera rectifier au besoin.

Conformément à la norme ISO 15189, la prescription médicale doit contenir:

•  l’identification univoque du prescripteur : nom, prénom, qualité et le cas échéant, qualification ou titre ou spécialité du prescripteur, identifiant (numéro FINESS), adresse, signature et date à laquelle l’ordonnance a été rédigée,
•  l’identification univoque du patient (nom, prénom et date de naissance),
•  les analyses à réaliser, le type d’échantillon primaire (urine, sang…) ou le site anatomique en cas de prélèvements bactériologiques.

Le préleveur pourra s’assurer de la faisabilité de l’analyse en se référant à la liste des analyses en annexe ou au catalogue des analyses spécialisées.

Cas particuliers :

• Analyses nécessitant une attestation de consultation médicale et une attestation de consentement éclairé de la part du patient : il s’agit des analyses génétiques (se référer au livret d’analyses spécialisées). Le préleveur doit vérifier qu’elles sont signées à la fois par le médecin prescripteur (attestation de consultation) et par le patient (consentement éclairé). Des exemplaires sont disponibles au laboratoire sur demande.
   
• Pour le dépistage anténatal de la trisomie 21, outre les deux attestations, il faut s’assurer que la patiente est dans les délais pour réaliser l’analyse (ce délai est précisé sur l’attestation de consultation, à vérifier si possible sur le calendrier fourni par le laboratoire spécialisé). Si le délai n’est pas précisé ou si l’analyse est hors délai, contacter le laboratoire ou directement le prescripteur. Il faut renseigner le poids de la patiente au jour du prélèvement (le poids mentionné sur la feuille de consultation est souvent celui noté le jour de la consultation et peut donc avoir varié). Il faut également les données échographiques pour le dépistage combiné de la trisomie 21.

Ces analyses sont à prélever de préférence au laboratoire.

• Analyses hors nomenclature (HN), ajout d’analyses par le patient lui-même ou demande par le patient d’analyses sans ordonnance, refus du patient de faire une ou plusieurs analyses (HN ou remboursées): dans le cas de HN, il faut informer le patient du tarif. Dans tous les cas, lui faire signer la fiche d'acceptation ou de refus d'analyses ou le formulaire de demandes d'analyses sans prescription mentionnant, dans le cas d’une acceptation, qu’il réglera le montant des analyses. Ces formulaires sont disponibles au laboratoire sur demande.
   
• Cas particulier d’une demande de sérologie HIV (ou autres IST) sans ordonnance :
  Ces sérologies sans ordonnance ne doivent pas être prélevées à domicile sauf si c’est par le biologiste lui-même. Il faut inviter le patient à se rendre au laboratoire, où il aura un entretien avec le biologiste.
   
• Cas où le patient ne désire pas que ses résultats soient transmis à l’assurance, la préfecture, au prescripteur, au médecin conseil de la CPAM

Le formulaire de refus de transmission de résultat est à faire signer par le patient. Il est disponible sur demande au laboratoire.
Dans le cas de bilans d’assurance, le formulaire est à remplir obligatoirement (acceptation ou refus de transmission).
 
VERIFICATION DU STATUT CLINIQUE ET PHYSIOLOGIQUE DU PATIENT

Si l’interprétation du résultat en dépend, des questions doivent être posées au patient sur son contexte clinique et thérapeutique.
Pensez à nous transmettre toutes les informations ci-dessous sur la fiche de prélèvement.
Lorsque le prélèvement est effectué au laboratoire, les renseignements cliniques seront notés sur la planche d’étiquettes qui sera ensuite scannée en pièce-jointe du dossier du patient ou recopiés en suivi dossier dans ALYSE.
Dans les 2 cas, le code RC est saisi en code analyse.

Heure du prélèvement
Certaines analyses nécessitent un horaire de prélèvement particulier, notamment le cortisol (8h ou 16h), le fer sérique (avant 12h), l’ACTH (entre 8h et 10h), la prolactine (de préférence le matin sauf indication contraire de l’endocrinologue ou du médecin prescripteur).
Les dosages de médicament (excepté les héparinémies) se font, sauf mention contraire de la part du prescripteur, juste avant la prise (taux résiduel) : bien noter la date et l’heure de prélèvement, l’heure de la dernière prise, le nom et la posologie du médicament.

L’état de jeûne signifie:

• Délai minimum de 12 heures entre le dernier repas et la prise de sang 
• Possible de boire un verre d’eau plate
• Recommandé de prendre un repas léger la veille au soir
• Eviter de fumer

Nourrisson = le prélèvement doit être préférentiellement effectué avant un biberon (3-4H après le dernier biberon)

Il est nécessaire d’être à jeun pour les analyses suivantes : 

• Bilan lipidique (EAL) – cholestérol – triglycérides
• Cryoglobuline – cryofibrinogène
• CTX sériques (Cross Laps)
• Fer sérique – bilan ferrique
• Folates sériques (=vitamines B9 = acide folique)
• Gastrine
• Glycémie – hyperglycémie provoquée – glycosurie 
• Helikit
• Prolactine

Le restant des analyses (notamment prolactine) se prélève préférentiellement à distance des repas (environ 3 heures) car il y a un risque de lactescence du sérum et du plasma en postprandial immédiat pouvant interférer avec le dosage des analyses.

Le repos musculaire et la posture
L’effort ou l’orthostatisme peuvent avoir une incidence sur certaines analyses. Il est préconisé d’éviter toute pratique sportive intense dans les dernières 48 h avant le prélèvement, voire de rester couché pour certaines analyses (aldostérone, activité rénine plasmatique : se dosent couché ou debout, à préciser sur la feuille de renseignements car les valeurs de référence ne sont pas les mêmes).
Pour un dosage de prolactine, le patient devra rester 20 minutes minimum allongé avant que le prélèvement soit réalisé.

Le régime alimentaire
Divers aliments, de par leur teneur en certains éléments ou, de par leur quantité, vont avoir un effet sur la concentration des analytes sanguins.
C’est le cas notamment pour les dosages sanguins de sérotonine et urinaires de 5 HIAA pour lesquels il faut, 24 heures avant, éviter les aliments suivants : agrumes, ananas, avocat, banane, prune, fruits secs, chocolat, tomate.

Consignes générales relatives au prélèvement :
- Avant le premier patient, réaliser un lavage strict des mains, puis, entre chaque patient et devant lui, réaliser une désinfection par friction avec un produit hydro-alcoolique
- Port de gants (à changer entre chaque patient) : obligatoire si prélèvement à visée gynécologique, bactériologique ou mycologique ou si lésion cutanée du préleveur.
- S’assurer de l’hygiène du matériel utilisé : aiguille à usage unique, plateau désinfecté régulièrement, corps de pompe changé entre chaque patient, fauteuil de prélèvement nettoyé systématiquement en fin de matinée et entre deux patients si nécessaire.
- Eliminer l’ensemble du matériel usagé dans les collecteurs adaptés

NE PAS JOINDRE D’AIGUILLES USAGEES (utilisées pour le prélèvement ou l’injection) AUX ECHANTILLONS TRANSMIS
- En cas de malaise du patient, se référer à l’instruction en annexe
- Respecter les règles prévues pour le conditionnement des échantillons durant le transport
- Connaître la conduite à tenir en cas d’accident d’exposition au sang (en annexe)

PRELEVEMENT VEINEUX

Choisir et préparer le matériel de prélèvement
Le choix des aiguilles de prélèvement sera fonction de la veine à ponctionner (aiguille standard ou ailette).
Le choix des tubes sera justifié par :
- ce manuel ou par la table de préconisation des tubes pour les analyses réalisées au laboratoire,
- le catalogue du laboratoire spécialisé pour les analyses sous traitées.

Pour les prélèvements avec aiguille et corps de pompe :
- Visser l’aiguille sur le corps de pompe en ayant retiré la protection grise
- Ne pas retirer le bouchon de l’aiguille, celui-ci sera retiré juste avant la ponction

Pour les prélèvements avec dispositif à ailettes :
- Ouvrir l’emballage stérile,
- Assembler l’unité de prélèvement et le corps de pompe. Ne pas retirer le manchon valve en latex, ni le protecteur de l’aiguille.

Choisir le site de ponction
Plusieurs veines superficielles peuvent être utilisées pour réaliser une prise de sang. Le choix de la veine à ponctionner sera facilité par la pose d’un garrot (au-dessus du point de ponction choisi) plus ou moins serré selon la profondeur de la veine. Le patient est installé bras tendu, vers le bas. Un examen visuel et une palpation des veines permettront de choisir le point de ponction.
On recherche un site de ponction dans l’ordre suivant :
- Au pli du coude de chaque bras (veine médiane, basilique, céphalique)
- Aux poignets (veine radiale)
- Aux avants bras (veine radiale, cubitale)
- Au dos de la main

Localisation à exclure :
Bras perfusé ou récemment perfusé, fistule ou prothèse orthopédique
Bras du côté hémiplégique ou paralysé
Bras avec antécédent de néoplasie du sein (curage axillaire voire lymphoedème)
Membre présentant une phlébite, un foyer infectieux ou un traumatisme.

Désinfecter le site de ponction
Réaliser l’antisepsie en décontaminant localement la zone à prélever avec de la Biseptine en partant du centre et en s’écartant vers la périphérie.
En cas d’allergie à la Biseptine, la désinfection sera réalisée à l’alcool à 70°.
NB : ne pas utiliser l’alcool comme antiseptique si une alcoolémie est prescrite.

Réaliser la ponction veineuse
Contrôler l’intégrité de l’aiguille avant de ponctionner.
Ponctionner la veine avec l’aiguille de façon tangentielle en respectant un angle de 10° à 20° en maintenant la veine.
Une fois l’aiguille en place, introduire les tubes dans le corps de pompe en le maintenant fermement pour limiter les mouvements de l’aiguille.
Lorsque le sang s’écoule dans le premier tube, relâcher si possible le garrot (temps de pose < 1minute).
Si il y plusieurs tubes, procéder de la même manière pour les tubes suivants.

Pendant que le 2° tube se remplit, homogénéiser le 1° tube par 5 à 10 retournements complets et lents. Procéder de la même manière pour les tubes suivants.

Attention : un nombre de retournements insuffisant ou des retournements tardifs peuvent fausser les résultats (agglutination plaquettaire dans le tube par exemple).
 
Ne pas retourner trop vigoureusement les tubes pour éviter une hémolyse ainsi que la formation de mousse.

Bien respecter l’ordre de prélèvement des tubes :

Les hémocultures sont à prélever AVANT les autres prélèvements sanguins.
Interdiction de transvaser le contenu d’un tube à l’autre.
 
S’assurer du remplissage régulier du tube et respecter le volume de remplissage. Pour les tubes citratés (bouchon bleu), le volume indiqué par le niveau de remplissage est IMPERATIF :

Le type et le nombre de tubes à prélever sont indiqués dans la table de préconisation des tubes (exemple : si NF, HBA1C, BNP et GROUPE : penser à prendre au minimum 2 tubes EDTA et au mieux 4)

Terminer le prélèvement
Retirer le dernier tube du corps de pompe avant de retirer l’aiguille.
Demander au patient d’appliquer une pression avec un coton sec sur le point de ponction pendant environ 1 minute (ce temps sera utilisé par le préleveur pour l’identification des tubes).
Vérifier que le point de ponction ne saigne plus, puis laisser le coton en place et mettre un sparadrap par-dessus.

Eliminer le matériel de ponction
L’élimination des aiguilles doit se faire dans un container adapté pour subir une élimination par une filière spécifique.
Les containers remplis par les IDE au domicile des patients pourront être déposés au laboratoire pour la prise en charge selon la convention signée.

Ne jamais joindre les aiguilles usagées avec les prélèvements.

AUTRES TYPES DE PRELEVEMENTS (PROTOCOLES BACTERIOLOGIQUES…)
LES PROTOCLES SERONT FOURNIS SUR DEMANDE AU LABORATOIRE.
Certains prélèvements sont à réaliser obligatoirement au laboratoire :
- Cryoglobulinémie
- Epreuves fonctionnelles (hyperglycémie provoquée, test Heli-Kit, …)
- Frottis cervico-vaginal de dépistage
- Test de Huhner et test à la sueur
- Prélèvements génitaux à visée bactériologique

D’autres sont à réaliser de préférence au laboratoire :
- Temps de saignement (Ivy ou Duke)
- Prélèvements à visée bactériologique ou mycologique
- Dépistage de la trisomie 21
- ACTH et anti Xa
- Acide lactique

En cas d’impossibilité majeure pour le patient à se rendre au laboratoire, le test pourra être réalisé à domicile (sauf frottis cervico-vaginal, prélèvement vaginal, prélèvement urétral, test de Huhner) sous réserve du respect du protocole fourni par le laboratoire.
Les protocoles concernant les prélèvements particuliers sont disponibles sur demande auprès du laboratoire.

Cas des cartes de groupes sanguins : réaliser 2 prélèvements à 2 moments différents ou par 2 personnes différentes.

Quelque soit le lieu de prélèvement, l’identification s’effectue immédiatement après l’acte de prélèvement en présence du patient. (excluant le pré étiquetage des tubes)

Pour les prélèvements effectués au laboratoire :
Le préleveur dispose d’une planche d’étiquettes imprimée par le secrétariat au moment de l’enregistrement du dossier. Il colle une étiquette sur chacun des tubes ou écouvillons prélevés selon les indications présentes sur le tube et les exigences internes d’étiquetage listées dans la documentation qualité.
Pour qu’il n’y ait pas de confusion possible et par souci de confidentialité entre deux patients : ne pas laisser de fiches, d’étiquettes, de tubes identifiés au nom d’un autre patient sur la paillasse. Les tubes sont rangés au fur et à mesure sur un portoir.

Cas des groupes sanguins, de la recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) et du Coombs direct
Le préleveur note manuscritement sur le tube le nom, prénom, nom de jeune fille, date de naissance, ainsi que ses initiales puis colle l’étiquette CAB sur le tube en prenant soin de ne pas cacher les informations manuscrites.

Pour les prélèvements à domicile :

• Soit le patient dispose d’une fiche personnelle d’identification, contenant des étiquettes, transmises par le laboratoire conjointement au dernier compte rendu; dans ce cas le préleveur doit vérifier la concordance entre le nom, le prénom et la date de naissance qui figurent sur les étiquettes et ceux de la personne prélevée.

Cas des groupes sanguins, de la recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) et du Coombs direct : si le préleveur dispose d’une étiquette « patient », il complète l’étiquette avec les informations manquantes (nom de jeune fille + initiales préleveur) ; sinon, toutes les informations (nom, nom de jeune fille, prénom, date de naissance, initiales préleveur) doivent être notées manuscritement.

Assurez-vous qu’il s’agit bien de la fiche personnelle d’identification de la personne à prélever et non celle du conjoint ou d’un membre de la famille

• Soit le patient ne dispose pas d’une fiche personnelle d’identification; le préleveur effectue une identification manuscrite sur chacun des tubes avec le NOM en majuscule (NOM de jeune fille et NOM marital pour les femmes mariées), le prénom, la date de naissance et il complète la « fiche de prélèvement » présente dans le kit de prélèvement.

Toutes les informations concernant le patient sont à noter sur la fiche de prélèvement

En cas de prélèvements multiples, préciser sur la fiche de prélèvement « prélèvement à venir » et sur les tubes pour bien les distinguer s’ils sont déposés ensemble au laboratoire (ex : glycémie postprandiale, cortisol à 16h,…).

En cas de prélèvement particuliers (ex : prélèvements bactériologiques), préciser sur l’échantillon le site anatomique de prélèvement ou la nature de l’analyse à réaliser (ex : flacon d’urine → AS ou ECBU ?, selles → copro ou recherche de sang?)